*Autre(s)

Anémie

Anorexie et boulimie

Cancer

Compulsion alimentaire

Diabète

Dyslipidémie

Embonpoint et obésité

Fibromyalgie

Goutte

Hypoglycémie

Hypothyroïdie

Lupus

Ostéoporose

- Spécifiez -

*Autre(s)

J'ai continuellement des gaz

J'ai des diarrhées fréquentes

J'ai la digestion lente

J'ai souvent des ballonnements

J'alterne constipation et diarrhée

Je souffre de constipation

- Spécifiez -

*Autre(s)

Avec des aliments en morceaux

Avec du sang

De couleur noire

De couleur très pâle

Dure

Dure au début et très molle ou liquide

Granuleuse

Liquide

Normale (formée type banane)

Selles en petites boules

Selles non flottantes

Tantôt molle tantôt dure

Très odorante

- Spécifiez -

*Autre(s):

Brouillée

Claire

Jaune foncé

Orangée ou avec du rouge dedans

- Spécifiez -

J'ai des blessures d'entraînement (fractures, déchirures des ligaments, hernies, endommagement des articulations)

J'ai l'impression que mon entourage préférerait que je mange plus

J'ai renoncé à certains aliments que j'aimais au profit d'aliments sains

J'ai une terreur folle de peser trop

J'aime que mon estomac soit vide

J'évite de manger quand j'ai faim

J'évite le sucre et les aliments qui en contiennent

J'évite les féculent (Pain, patate, pâte, riz)

J'exerce une forme d'autocontrôle face à la nourriture

Je choisis l'aliment en fonction du contenu calorique

Je consacre trop de temps et de pensées à la nourriture

Je coupe la nourriture en petits morceaux

Je déteste ne pas avoir le contrôle de ce que je mange

Je m'empêche des sorties et m'éloigne de ceux (amis, famille) qui ne mangent pas selon mes standards

Je mange des aliments diètes

Je mange parce que je vois d'autres personnes manger

Je me pèse une fois par semaine

Je me sens en paix avec moi-même lorsque je mange sain et que je sais me contrôler

Je planifie mes repas plusieurs jours à l'avance

Je prends des suppéments pour améliorer ma musculature et/ou ma performance

Je prends plus de temps que les autres pour manger

Je sens que les autres me poussent à manger

Je suis continuellement au régime

Je suis devenu(e) plus exigeant(e) envers moi-même

Je suis préoccupé(e) par une musculature sans gras apparent

Je suis très préoccupé(e) par le désir d'être plus mince

La qualité de ma vie s'est dégradée, alors que la qualité de ma nourriture s'est améliorée

La valeur nutritionnelle de mes repas est plus importante que la saveur et le plaisir de déguster

Les autres pensent que je suis trop mince

Lorsque je déroge à mon régime, je me reprends les heures qui suivent ou le lendemain, en faisant plus d’exercice et|ou je mange moins.

Mon amour propre s'est renforcé par ma volonté de manger sain

C'est plus fort que moi, je dérape et je mange tout le sac

J'abandonne des loisirs et autres activités qui nuisent à mon Programme d'Alimentation et d'Entraînement (PAE)

J'ai honte lorsque je mange trop

J'ai l'impression que la nourriture contrôle ma vie

J'aime essayer de nouveaux aliments riches

J'éprouve de la culpabilité dès que je m'écarte de mon régime

Je mange des aliments que je n'aime pas particulièrement

Je mange mes émotion(s) - (ennuie, tristesse, colère, ou même joie)

Je mange parce que c'est l'heure habituelle de mon repas

Je mange vite et je ne peux plus m'arrêter

Je me cache de mes proches pour manger

Je me sens inconfortable après avoir mangé des friandises

Je passe plus de 3 heures par jour en pensées et en action à mon PAE (Programme d'Alimentation et d'Entraînement)

Je perds le contrôle et je mange une grande quantité d'aliments, en un éclair

Je suis anxieux(se) lorsque je dois déroger à mon PAE

Je suis préoccupé(e) par la nourriture

Je vomis après avoir mangé

1. État Général (Digestion et élimination)

2. Vivez-vous de l'anxiété et/ou du stress?

Oui

Non

3. Avez-vous des problèmes de peau?

Oui

Non

4. Observation des cheveux et des ongles

Observation de vos ongles

5. Problèmes buccaux de mastication et de digestion

6. Avez-vous des problèmes musculaires, articulaires ou neurologiques?

Oui

Non

7. Avez-vous des problèmes oculaires?

Oui

Non

8. Avez-vous la mobilité réduite?

Oui

Non

9. Autres ressentis physiques non nommés?

Si oui, cochez et spécifiez

Spécifiez:

À l'épicerie

Au dépanneur

Autre(s), spécifiez

- Spécifiez -

*Autre(s) habitude(s) alimentaire(s)

Il m'arrive d'avoir mal à la tête et avoir énormément faim

J'ai souvent besoin d'un dessert après chaque repas

J'ai une alimentation selon mes croyances religieuses

J'ai une préférence marquée pour les aliments salés

J'ai une préférence marquée pour les aliments sucrés

J'aime les fritures (poisson et poulet pané, croustilles)

J'apporte beaucoup de variété dans mon alimentation

Je bois plus d'une boisson gazeuse par jour

Je bois plus de quatre verres d'eau par jour et autre liquide (café, thé, tisane)

Je bois plus de trois cafés par jour

Je bois trois boissons alcoolisées et plus par jour

Je consomme souvent des aliments à grains entiers

Je mange 2 à 3 portions de lait et substituts par jour (lait soya, yogourt)

Je mange des légumineuses régulièrement

Je mange peu ou pas de viande rouge

Je mange souvent épicé

Je n'aime pas les légumes

Je prends des protéines en poudre ou sous toutes ses formes

- Spécifiez -

*Autre(s) comportement(s) que j'aimerais améliorer

J'ai peur de manquer de nourriture donc je fais de grandes provisions

J'ai souvent perdu du poids et je l'ai repris par la suite

J'ai un manque de contrôle face à certains aliments

J'éprouve du plaisir à bien manger

J'utilise des diurétiques

J'utilise des laxatifs

Je bois des boissons alcoolisées à tous les jours

Je déteste jeter de la nourriture

Je mange d'énormes quantités de nourriture

Je mange pour survivre

Je mange quelques fois ou souvent en cachette

Je mange souvent sans avoir vraiment faim

Je mange souvent seul(e)

Je me lève la nuit pour manger

Je me prive exagérément suite à un abus de table

Je me sens souvent trop plein(e) après avoir mangé

Je ne mange plus lorsque je vis des émotions ou pour combler un vide intérieur

Je reconnais facilement quand je dois arrêter de manger

Je trouve pénible de me faire à manger

- Spécifiez -