Bilan de santé

Votre bilan de santé C'Gran

*Pour compléter votre bilan en ligne, suivez les instructions. Vous pouvez accéder aux différentes sections via le menu en haut à droite de la page. Cela peut vous prendre environ 30 minutes, mais vous pouvez le compléter sur plusieurs jours à l'aide d'un lien qui vous sera envoyé par courriel pour le continuer. Par contre, vous devez minimalement compléter la section 1.

On s'engage à vous rappeler d'ici 24 heures pour vous expliquer les coûts de l'évaluation et autres modalités.

Les données entrées dans ce formulaire sont sécurisés et stockées de façon entièrement confidentielles.

1.1 Données personnelles

Nom*:

Prénom*:

Sexe:

Date de naissance*: (YYYY-MM-JJ)

Adresse:

Ville:

Code postal:

Province/État:

Pays:

Courriel*:

Téléphone cellulaire*:

Téléphone maison*:

Téléphone travail:

Quelle est la raison PRINCIPALE de votre consultation?:

- Spécifiez -

Informations physiques obligatoires:

Unité de mesure:

Impérial

Métrique

Poids actuel (le matin à jeun après avoir uriné)*: lb

Votre grandeur*:

pieds:

pouces:

Tour de taille (mesurer à la hauteur du nombril)*:

pouces:

Tour de hanches (la partie la plus forte des fesses):

pouces:

1.2 Contexte social

Votre occupation:

Niveau d'éducation:

Comment avez-vous entendu parler de nous ?:

- Spécifiez -

État civil:

Nombre d'enfant(s):

Âge de vos enfants:

Enfant #1

Enfant #2

Enfant #3

Enfant #4

Enfant #5

Enfant #6

Enfant #7

Enfant #8

Enfant #9

Votre origine ethnique:

Vous travaillez à quel moment de la journée ?

- De jour

- De nuit

- En soirée

- En rotation

Spécifiez le nombre d'heures travaillées en moyenne par semaine:

Beneficiez-vous d'une couverture pour le remboursement des honoraires professionnels des spécialitstes suivants?

- Nutritionniste/diététiste

- Psychologue

- Kinésiologue/éducateur physique

- Je n'ai pas de compagnie d'assurance

1.3 Médecin de famille et clinique médicale

Inscrivez les coordonnées de votre médecin

Dr:

Clinique:

Adresse:

- Cochez cette case si vous n'avez pas de médecin de famille

Inscrivez les coordonnées de votre médecin spécialiste

Nom du médecin spécialiste:

Spécialité:

Nom de la clinique:

- Cochez cette case si vous n'avez pas de médecin spécialiste

2.1 Cochez vos problèmes de santé actuels s'il y a lieu

Avez-vous une allergie alimentaire ou une autre allergie?

Oui

Non

*Autre(s)

Arachide

Crustacés (fruits de mer)

Gluten SABOT (seigle, avoine, blé, orge, triticale)

Graines de sésame

Lait et produits laitiers

Noix et graines

Oeufs

Poisson

Pollen (Rhume des foins)

Protéines bovines (boeuf ou veau)

Soya

- Spécifiez -

Avez-vous une intolérance alimentaire?

Oui

Non

*Autre(s)

Fructose

Lactose

- Spécifiez -

Avez-vous une maladie hépatique ou du pancréas?

Oui

Non

*Autre(s)

Intolérence au fructose

Pancréatite

Pierres au foie

Stéatose hépatique

Vésicule biliaire enlevée

- Spécifiez -

Avez-vous une maladie du système cardiovasculaire?

Oui

Non

*Autre(s)

ACV

Angine

Hypertension

Insuffisance cardiaque

- Spécifiez -

Avez-vous une maladie ou un trouble du système digestif?

Oui

Non

*Autre(s)

Affections dentaires et paradontales

Constipation

Diarrhée

Difficulté â mastiquer

Diverticulites

Maladie inflammatoire (colite ulcéreuse)

Problème de dentition

Reflux gastro-oesophagiens

Syndrôme de l'intestin ou colon irritable (SII ou SCI)

Ulcère gastro duodénal

- Spécifiez -

Avez-vous une maladie pulmonaire?

Oui

Non

*Autre(s)

Asthme

Insuffisance respiratoire

MPOC

- Spécifiez -

Avez-vous une maladie rénale?

Oui

Non

*Autre(s)

Infections urinaires

Insuffisance rénale

Pierres (lithiases) aux reins

- Spécifiez -

Autre problème de santé?:

*Autre(s)

Anémie

Anorexie et boulimie

Cancer

Compulsion alimentaire

Diabète

Dyslipidémie

Embonpoint et obésité

Fibromyalgie

Goutte

Hypoglycémie

Hypothyroïdie

Lupus

Ostéoporose

- Spécifiez -

2.2 Évaluation de la santé globale

En général, mon sommeil est:

Spécifiez tout autre particularité de votre sommeil:

En général, mon travail et mes relations avec mes collègues sont:

En général, la gestion de mon stress et de mes émotions est:

En général, mon bien-être physique (douleur, malaise) est:

En général, mes finances sont:

En général, mes habitudes alimentaires sont:

En général, mes habitudes de vie (cigarettes, boissons, jeux ou autres) sont:

En général, mon estime de moi est:

2.3 Digestion & élimination

Problèmes digestifs:

*Autre(s)

J'ai continuellement des gaz

J'ai des diarrhées fréquentes

J'ai la digestion lente

J'ai souvent des ballonnements

J'alterne constipation et diarrhée

Je souffre de constipation

- Spécifiez -

Consistence des selles:

*Autre(s)

Avec des aliments en morceaux

Avec du sang

De couleur noire

De couleur très pâle

Dure

Dure au début et très molle ou liquide

Granuleuse

Liquide

Normale (formée type banane)

Selles en petites boules

Selles non flottantes

Tantôt molle tantôt dure

Très odorante

- Spécifiez -

Urine (autre que celle du matin):

*Autre(s):

Brouillée

Claire

Jaune foncé

Orangée ou avec du rouge dedans

- Spécifiez -

2.4 Évaluation de votre comportement alimentaire

Cochez instinctivement les affirmations qui vous ressemblent le plus.

Comment vous comportez-vous face à l'acte de manger?

J'ai des blessures d'entraînement (fractures, déchirures des ligaments, hernies, endommagement des articulations)

J'ai l'impression que mon entourage préférerait que je mange plus

J'ai renoncé à certains aliments que j'aimais au profit d'aliments sains

J'ai une terreur folle de peser trop

J'aime que mon estomac soit vide

J'évite de manger quand j'ai faim

J'évite le sucre et les aliments qui en contiennent

J'évite les féculent (Pain, patate, pâte, riz)

J'exerce une forme d'autocontrôle face à la nourriture

Je choisis l'aliment en fonction du contenu calorique

Je consacre trop de temps et de pensées à la nourriture

Je coupe la nourriture en petits morceaux

Je déteste ne pas avoir le contrôle de ce que je mange

Je m'empêche des sorties et m'éloigne de ceux (amis, famille) qui ne mangent pas selon mes standards

Je mange des aliments diètes

Je mange parce que je vois d'autres personnes manger

Je me pèse une fois par semaine

Je me sens en paix avec moi-même lorsque je mange sain et que je sais me contrôler

Je planifie mes repas plusieurs jours à l'avance

Je prends des suppéments pour améliorer ma musculature et/ou ma performance

Je prends plus de temps que les autres pour manger

Je sens que les autres me poussent à manger

Je suis continuellement au régime

Je suis devenu(e) plus exigeant(e) envers moi-même

Je suis préoccupé(e) par une musculature sans gras apparent

Je suis très préoccupé(e) par le désir d'être plus mince

La qualité de ma vie s'est dégradée, alors que la qualité de ma nourriture s'est améliorée

La valeur nutritionnelle de mes repas est plus importante que la saveur et le plaisir de déguster

Les autres pensent que je suis trop mince

Lorsque je déroge à mon régime, je me reprends les heures qui suivent ou le lendemain, en faisant plus d’exercice et|ou je mange moins.

Mon amour propre s'est renforcé par ma volonté de manger sain

Manger vous angoisse-t'il actuellement?

C'est plus fort que moi, je dérape et je mange tout le sac

J'abandonne des loisirs et autres activités qui nuisent à mon Programme d'Alimentation et d'Entraînement (PAE)

J'ai honte lorsque je mange trop

J'ai l'impression que la nourriture contrôle ma vie

J'aime essayer de nouveaux aliments riches

J'éprouve de la culpabilité dès que je m'écarte de mon régime

Je mange des aliments que je n'aime pas particulièrement

Je mange mes émotion(s) - (ennuie, tristesse, colère, ou même joie)

Je mange parce que c'est l'heure habituelle de mon repas

Je mange vite et je ne peux plus m'arrêter

Je me cache de mes proches pour manger

Je me sens inconfortable après avoir mangé des friandises

Je passe plus de 3 heures par jour en pensées et en action à mon PAE (Programme d'Alimentation et d'Entraînement)

Je perds le contrôle et je mange une grande quantité d'aliments, en un éclair

Je suis anxieux(se) lorsque je dois déroger à mon PAE

Je suis préoccupé(e) par la nourriture

Je vomis après avoir mangé

2.5 Cigarette, drogue et alcool

Fumez-vous présentement?

Oui

Non

- Combien de cigarettes par jour? -

- Depuis quand? -

- Si vous avez déjà fumé indiquez l'année d'arrêt -

- Si vous avez déjà fumé, indiquez le nombre d'années? -

Consommez-vous des drogues présentement?

Oui

Non

- Quelle substance? -

Prenez-vous de l'alcool régulièrement?

Oui

Non

- Quel type d'alcool? -

- Consommation(s) par jour? -

- Consommation(s) par semaine? -

2.6 Autres ressentis physiques

1. État Général (Digestion et élimination)

*Autre(s)

Il m'arrive d'avoir mal à la tête

J'ai constamment froid

J'ai continuellement faim, j'ai soif et j'urine beaucoup

J'ai des bouffées de chaleur

J'ai des migraines pendant plus d'un jour

J'ai des nausées

J'ai des problèmes de concentration

J'ai les pieds et les jambes enflés

J'ai mal au gros orteil

J'ai perdu du poids sans le vouloir

J'ai rapetissé de 1 à 2 pouces

J'ai souvent des douleurs abdominales

J'ai souvent la voix enrouée

J'ai souvent mal à la gorge

J'ai souvent très faim, je tremble et je transpire

J'ai un foie gras (stéatose hépatique)

J'ai une toux sèche

Je m'étouffe souvent en mangeant

Je me dérhume constamment

Je me pèse à tous les jours

Je me sens faible

Je me sens souvent fatigué(e)

Je n'ai aucune menstruation depuis plus de deux mois

Je perds la mémoire

Je saigne du nez

Je souffre de constipation

Je suis souvent congestionné

Je suis souvent essouflé(e)

Je suis souvent étourdie

Je vis des rages alimentaires incontrôlables

- Spécifiez -

2. Vivez-vous de l'anxiété et/ou du stress?

Oui

Non

*Autre(s)

J'ai des crises de panique

Je fais souvent de l'insomnie

Je me sens en dépression

Je me sens souvent irritable

Je suis plus irritable avant mes menstruations

Mon anxiété me fait manger moins

Mon anxiété me fait manger plus

Mon anxiété n'a pas d'impact sur mon appétit

- Spécifiez -

3. Avez-vous des problèmes de peau?

Oui

Non

*Autre(s)

J'ai de l'herpès occasionnellement

J'ai de la corne aux pieds et/ou des verrues

J'ai des démangeaisons vulvaires ou scrotales

J'ai des échymoses (bleus) facilement

J'ai des pétéchies (taches ou amas de sang sur la peau)

J'ai du duvet sur la peau

J'ai la peau sèche et des démangeaisons

J'ai le teint légèrement jaunâtre

J'ai une décoloration de la peau (dépigmentation)

J'ai une texture de peau floconneuse et grasse

Je fais de l'exzéma

Je fais du psoriasis

La cicatrisation de mes plaies est longue

- Spécifiez -

4. Observation des cheveux et des ongles

*Autre(s)

J'ai des cheveux enroulés en tire-bouchon

J'ai les cheveux ternes et dépigmentés

Je perds mes cheveux et/ou ils sont clairsemés

- Spécifiez -

Observation de vos ongles

*Autre(s)

J'ai les ongles cassants

J'ai les ongles qui se dédoublent et j'ai tendance à les ronger

J'ai souvent de l'inflammation au pourtour de l'ongle (cuticules)

L'ongle se décolle, épaississement de l'ongle

- Spécifiez -

5. Problèmes buccaux de mastication et de digestion

*Autre(s)

J'ai de l'inflammation autour de la bouche (coin des lèvres fendues)

J'ai des contractions involontaires des lèvres

J'ai la bouche sèche

J'ai les gencives saignantes

J'ai souvent des ulcères (aphtes) dans la bouche

J'ai une mauvaise haleine

Je trouve que les aliments ne goûtent pas aussi bon qu'avant

Mes dentiers m'empêchent de manger certains aliments

- Spécifiez -

6. Avez-vous des problèmes musculaires, articulaires ou neurologiques?

Oui

Non

*Autre(s)

J'ai de la difficulté avec ma coordination

J'ai des douleurs musculaires (myalgie)

J'ai des douleurs osseuses

J'ai des hallucinations

J'ai des picotements et engourdissements aux extrémités

J'ai le syndrome des pieds brûlants

J'ai les extrémités de mes os longs élargis

J'ai les jointures enflées et douloureuses

J'ai souvent des crampes dans les jambes et/ou les mollets

J'ai une augmentation de mes réflexes

J'ai une diminution de mes réflexes

Je fais des crises d'épilepsie

Je m'enfarge continuellement en marchant

Je me sens confus(e) et je perds la mémoire

Je ressens une diminution de ma sensibilité tactile

Je ressens une faiblesse musculaire (épaule, bras, cuisse)

Je ressens une faiblesse musculaire (mains, pieds)

- Spécifiez -

7. Avez-vous des problèmes oculaires?

Oui

Non

*Autre(s)

Conjonctivite

J'ai de la difficulté à voir dans le noir

J'ai les yeux pochés ou gonflés

J'ai parfois des crampes ou douleurs quand je bouge l'oeil

J'ai quelque fois de l'inflammation au niveau de la peaupière

J'ai souvent les yeux qui larmoient

Je perds la vue graduellement

Je vois un point noir (tache de Bitôt)

Les yeux me piquent (sécheresse des yeux)

Parfois j'ai des secousses involontaires du globe oculaire

- Spécifiez -

8. Avez-vous la mobilité réduite?

Oui

Non

*Autre(s)

Mon surpois m'empêche de marcher

Problèmes de genoux ou hanches

Problèmes de pied

- Spécifiez -

9. Autres ressentis physiques non nommés?

Si oui, cochez et spécifiez

Spécifiez:

2.7 Médication et suppléments

Quels sont les médicaments ou suppléments sous ordonnance que vous consommez?

Médicament / Supplément sous ordonnance #1

Médicament / Supplément

Dose

Raison

Médicament / Supplément sous ordonnance #2

Médicament / Supplément

Dose

Raison

Votre bilan de santé C'Gran

1.1 Données personnelles

Informations physiques obligatoires:

1.2 Contexte social

1.3 Médecin de famille et clinique médicale

Inscrivez les coordonnées de votre médecin

Inscrivez les coordonnées de votre médecin spécialiste

2.1 Cochez vos problèmes de santé actuels s'il y a lieu

Avez-vous une allergie alimentaire ou une autre allergie?

Avez-vous une intolérance alimentaire?

Avez-vous une maladie hépatique ou du pancréas?

Avez-vous une maladie du système cardiovasculaire?

Avez-vous une maladie ou un trouble du système digestif?

Avez-vous une maladie pulmonaire?

Avez-vous une maladie rénale?

Autre problème de santé?:

2.2 Évaluation de la santé globale

2.3 Digestion & élimination

Problèmes digestifs:

Consistence des selles:

Urine (autre que celle du matin):

2.4 Évaluation de votre comportement alimentaire

Cochez instinctivement les affirmations qui vous ressemblent le plus.

Comment vous comportez-vous face à l'acte de manger?

Manger vous angoisse-t'il actuellement?

2.5 Cigarette, drogue et alcool

Fumez-vous présentement?

Consommez-vous des drogues présentement?

Prenez-vous de l'alcool régulièrement?

2.6 Autres ressentis physiques

1. État Général (Digestion et élimination)

2. Vivez-vous de l'anxiété et/ou du stress?

3. Avez-vous des problèmes de peau?

4. Observation des cheveux et des ongles

Observation de vos ongles

5. Problèmes buccaux de mastication et de digestion

6. Avez-vous des problèmes musculaires, articulaires ou neurologiques?

7. Avez-vous des problèmes oculaires?

8. Avez-vous la mobilité réduite?

9. Autres ressentis physiques non nommés?

2.7 Médication et suppléments

Quels sont les médicaments ou suppléments sous ordonnance que vous consommez?

Médicament / Supplément sous ordonnance #1

Médicament / Supplément sous ordonnance #2

Médicament / Supplément sous ordonnance #3

Médicament / Supplément sous ordonnance #4

Médicament / Supplément sous ordonnance #5

Médicament / Supplément sous ordonnance #6

Médicament / Supplément sous ordonnance #7

Médicament / Supplément sous ordonnance #8

Médicament / Supplément sous ordonnance #9

Quels sont les médicaments sans ordonnance que vous consommez?

Médicament sans ordonnance #1

Médicament / Supplément sous ordonnance #2

Médicament / Supplément sous ordonnance #3

Médicament / Supplément sous ordonnance #4

Médicament / Supplément sous ordonnance #5

Consommez-vous des produits de santé naturels (vitamines, minéraux, omega-3, etc.)?

Supplément (PSN) sans ordonnance #1

Supplément (PSN) sans ordonnance #2

Supplément (PSN) sans ordonnance #3

Supplément (PSN) sans ordonnance #4

Supplément (PSN) sans ordonnance #5

2.8 Problèmes de santé antérieurs

De quel(s) problème(s) de santé (opérations, maladies) avez-vous souffert dans le passé?

Problème de santé antérieur #1

Problème de santé antérieur #2

Problème de santé antérieur #3

Problème de santé antérieur #4

Problème de santé antérieur #5

2.9 Antécédents familiaux

Indiquez les cinq problèmes de santé les plus fréquents rencontrés dans votre famille

Antécédent familial #1

Antécédent familial #2

Antécédent familial #3

Antécédent familial #4

Antécédent familial #5

3.1 Principaux changements au cours de la vie

3.2 Surpoids

Désirez-vous perdre du poids?