• 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
  • 2. HISTOIRE MÉDICALE ET ANTÉCÉDENTS
  • 3. POIDS ET RENSEIGNEMENTS PHYSIQUES
  • 4. HABITUDES ET COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES
  • 5. ACTIVITÉS PHYSIQUES PRATIQUÉES ET MOTIVATION

*Pour compléter votre bilan en ligne, suivez les instructions. Cela peut vous prendre environ 30 minutes, mais vous pouvez le compléter sur plusieurs jours à l'aide d'un lien qui vous sera envoyé par courriel pour le continuer. Par contre, vous devez minimalement compléter la section 1.

On s'engage à vous rappeler d'ici 24 heures pour vous expliquer les coûts de l'évaluation et autres modalités.

Les données entrées dans ce formulaire sécurisé seront gardées entièrement confidentielles.

1.1 Données personnelles

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*
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(YYYY-MM-JJ)
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Informations physiques obligatoires:

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lb
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pieds pouces
pouces
pouces

1.2 Contexte social

Âge de vos enfants:
Vous travaillez à quel moment de la journée ?:
Beneficiez-vous d'une couverture pour le remboursement des honoraires professionnels des spécialitstes suivants?:

1.3 Médecin de famille et clinique médicale

Inscrivez les coordonnées de votre médecin

Inscrivez les coordonnées de votre médecin spécialiste

2.1 Cochez vos problèmes de santé actuels s'il y a lieu

Autre problème de santé?:

2.2 Évaluation de la santé globale

2.3 Digestion & élimination

Problèmes digestifs:

Consistence des selles:

Urine (autre que celle du matin):

2.4 Évaluation de votre comportement alimentaire

Cochez instinctivement les affirmations qui vous ressemblent le plus.

Comment vous comportez-vous face à l'acte de manger?

Manger vous angoisse-t'il acutellement?

2.5 Cigarette, drogue et alcool

2.6 Autres ressentis physiques

1. État Général (Digestion et élimination)

4. Observation des cheveux et des ongles

Observation de vos ongles

5. Problèmes buccaux de mastication et de digestion

9. Autres ressentis physiques non nommés?

2.7 Médication et suppléments

Quels sont les médicaments ou suppléments sous ordonnance que vous consommez?

Médicament / Supplément Dose Raison

Quels sont les médicaments sans ordonnance que vous consommez?

Médicament Dose Raison

Consommez-vous des produits de santé naturels (vitamines, minéraux, omega-3, etc.)?

Supplément (PSN) Dose Raison
Note:
Le bouton vous permet d'ajouter d'autres médicaments.

2.8 Problèmes de santé antérieurs

De quel(s) problème(s) de santé (opérations, maladies) avez-vous souffert dans le passé?

Âge Problème de santé Commentaires

2.9 Antécédents familiaux

Indiquez les cinq problèmes de santé les plus fréquents rencontrés dans votre famille

Lien de parenté Problème de santé Âge de début Âge du décès (si applicable)

3.1 Principaux changements au cours de la vie

lb
lb
lb
lb
lb

3.2 Surpoids

Selon-vous, quelles sont les causes de votre surpoids?

Qui dans votre famille ont des problèmes de poids?

Cochez les principales démarches amaigrissantes suivies dans le passé:

Veuillez remplir la section suivante si vous avez suivi une ou plusieurs diètes:

Âge Durée diète en mois Type de diète Poids obtenu (lb) Commentaires

4.1 Disponibilité et accès aux aliments sains

Comment vous approvisionnez-vous?

4.2 Habilité à se préparer des repas sains

4.3 À quoi ressemble vos repas

Nombre de repas par semaine pris à l'extérieur:

Ajout de sel, sucre et gras

Avec quoi cuisinez-vous vos aliments?

4.4 Cochez ce qui correspond à vos habitudes alimentaires

4.5 Cochez ce qui correspond à vos comportements alimentaires ou habitudes de vie

5.1 Activité régulière

Note:
Le bouton vous permet d'ajouter d'autres activités physiques.

Inscrivez la nature de l'activité physique pratiquée en hiver et été

Activités pratiquées en hiver

Activités pratiquées en saison estivale

5.2 Attente et motivation

Identifiez les habitudes de vies que vous désirez changer: