• 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
  • 2. HISTOIRE MÉDICALE ET ANTÉCÉDENTS
  • 3. POIDS ET RENSEIGNEMENTS PHYSIQUES
  • 4. HABITUDES ET COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES
  • 5. ACTIVITÉS PHYSIQUES PRATIQUÉES
  • 6. MOTIVATION ET OBJECTIFS

*Pour compléter votre bilan en ligne, suivez les instructions. Cela peut vous prendre environ 30 minutes, mais vous pouvez le compléter sur plusieurs jours à l'aide d'un lien qui vous sera envoyé par courriel pour le continuer. Par contre, vous devez minimalement compléter la section 1.

On s'engage à vous rappeler d'ici 24 heures pour vous expliquer les coûts de l'évaluation et autres modalités.

Les données entrées dans ce formulaire sécurisé seront gardées entièrement confidentielles.

1.1 Données personnelles

*
*
*
(YYYY-MM-JJ)
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Informations physiques obligatoires:

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lb
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pieds pouces
pouces
pouces

1.2 Contexte social

Âge de vos enfants:
Vous travaillez à quel moment de la journée ?:
Beneficiez-vous d'une couverture pour le remboursement des honoraires professionnels des spécialitstes suivants?:

1.3 Médecin de famille et clinique médicale

Inscrivez les coordonnées de votre médecin

Inscrivez les coordonnées de votre médecin spécialiste

2.1 Cochez vos problèmes de santé actuels s'il y a lieu

Autre problème de santé?:

2.2 Évaluation de la santé globale

2.3 Digestion & élimination

Problèmes digestifs:

Consistence des selles:

Urine (autre que celle du matin):

2.4 Évaluation de votre comportement alimentaire

Cochez instinctivement les affirmations qui vous ressemblent le plus.

Comment vous comportez-vous face à l'acte de manger?

Manger vous angoisse-t'il acutellement?

2.5 Cigarette, drogue et alcool

2.6 Autres ressentis physiques

1. État Général (Digestion et élimination)

4. Observation des cheveux et des ongles

Observation de vos ongles

5. Problèmes buccaux de mastication et de digestion

9. Autres ressentis physiques non nommés?

2.7 Médication et suppléments

Quels sont les médicaments sous ordonnance que vous consommez?

Médicament Dose Raison

Quels sont les médicaments sans ordonnance que vous consommez?

Médicament Dose Raison

Consommez-vous des produits de santé naturels (vitamines, minéraux, omega-3, etc.)?

Supplément (PSN) Dose Raison
Note:
Le bouton vous permet d'ajouter d'autres médicaments.

2.8 Problèmes de santé antérieurs

De quel(s) problème(s) de santé (opérations, maladies) avez-vous souffert dans le passé?

Âge Problème de santé Commentaires

2.9 Antécédents familiaux

Indiquez les cinq problèmes de santé les plus fréquents rencontrés dans votre famille

Lien de parenté Problème de santé Âge de début Âge du décès (si applicable)

3.1 Principaux changements au cours de la vie

lb
lb
lb
lb
lb

3.2 Surpoids

Selon-vous, quelles sont les causes de votre surpoids?

Qui dans votre famille ont des problèmes de poids?

Cochez les principales démarches amaigrissantes suivies dans le passé:

Veuillez remplir la section suivante si vous avez suivi une ou plusieurs diètes:

Âge Durée diète en mois Type de diète Poids obtenu (lb) Commentaires

4.1 Disponibilité et accès aux aliments sains

Comment vous approvisionnez-vous?

4.2 Habilité à se préparer des repas sains

4.3 À quoi ressemble vos repas

Nombre de repas par semaine pris à l'extérieur:

Ajout de sel, sucre et gras

Avec quoi cuisinez-vous vos aliments?

4.4 Cochez ce qui correspond à vos habitudes alimentaires

4.5 Cochez ce qui correspond à vos comportements alimentaires ou habitudes de vie

5.1 Activité régulière

Note:
Le bouton vous permet d'ajouter d'autres activités physiques.

Inscrivez la nature de l'activité physique pratiquée en hiver et été

Activités pratiquées en hiver

Activités pratiquées en saison estivale

5.2 Estimation de l'activité physique sur 24 heures

Estimez le temps que vous consacrez à la pratique d'activités en heures par jour. Inscrivez le résultat dans la dernière colonne. Si vos activités se calcule mieux à la semaine (par exemple vous faites 2 heures de vélo par semaine), vous pouvez entrer ce nombre dans l'avant-dernière case et celui-ci sera reporté à une moyenne d'heures par jour. Si l'activité que vous pratiquez n'est pas inscrite, veuillez la spécifier. Vous inscrivez seulement les activités que vous faites actuellement.
Type Activités Estimé d'heures d'activités par semaine Reporté sur un jour - 24h
Sommeil Inscrire le nombre d'heures que vous dormez en moyenne
Sédentarité Activités sédentaires: Travail de bureau, Ordinateur, Jeux vidéo, Télévision, Lecture
Métiers plutôt assis: Chauffeur de camion, Opérateur de machinerie lourde
Intensité légère
2 à 3.5 METs
Activités de la vie quotidienne : Entretien ménager, Jardinage léger, Soins aux enfants, Préparer les repas, Se déplacer dans une pièce
Loisirs : , , , , , ,
Métiers debout sans transport de charge : , , , , ,

Intensité modérée
4 à 6 METs
, ,
Conditionnement physique : , ,
Sports récréatifs : , , , , ,
Travaux d'entretien rigoureux : ,
Métiers debout avec transport de charge : ,

Intensité élevée
7 à 9 METs
, , ,
Conditionnement physique rigoureux : , ,
Sports de compétition : , , , , ,
Métiers demandant des efforts soutenus :

Le total doit vous donner 24 heures, sinon vous ne pourrez pas passer à l'étape suivante Vous êtes à:

0/24 hres

METs: (Métabolisme au repos) 5 METS est l'activité dont l'intensité exige une dépense d'énergie équivalente à 5 fois celle requise au repos
Cf; Santé Canada et Kino Québec

Identifiez les habitudes de vies que vous désirez changer: